Nieuwsbrief

Blijf wekelijks op de hoogte van het beste uit De Kennis van Nu en het laatste nieuws!

MELD JE AAN
Dodelijke suiker
Een hoge bloedsuikerspiegel beschermt het ernstig zieke lichaam, dacht de medische wereld tot voor kort. Fout, toonden Belgische onderzoekers eind 2001 aan. De sterfte op de intensive care halveert als je de suiker streng onder controle houdt met insuline. Nu, na bijna vier jaar speurwerk, snappen ze ook waaróm insuline zo levensreddend werkt.

Een kleine vier jaar geleden kwam Greet van den Berghe, hoogleraar intensieve geneeskunde in Leuven, met schokkend nieuws. Met een vrij eenvoudige maatregel had ze de sterfte bijna gehalveerd onder patiënten die na een zware operatie op de intensive care (IC) lagen.

Daarvoor had ze geen revolutionair nieuw geneesmiddel nodig, maar iets heel gewoons: insuline. Meer insuline betekent minder suiker in het bloed, en dat bleek de overleving enorm ten goede te komen. Waarom dit zo levensreddend werkte, was toen nog niet goed duidelijk. Een vervolgartikel in het Journal of Clinical Investigation van deze week werpt er meer licht op.

Van den Berghe: “Dit type patiënten heeft van nature een verhoogde bloedsuikerspiegel en is niet erg gevoelig voor de werking van insuline, waarmee je de suikerspiegel weer omlaag kunt brengen. De medische wereld ging er tot voor kort van uit dat die hoge suikerspiegel een soort natuurlijk beschermingsmechanisme was, waaraan je dus niets moest doen – zonder dat daar wetenschappelijk bewijs voor was. IC-patiënten kregen daarom alleen insuline als hun bloed zoveel suiker bevatte, dat het boven de zogenaamde nierdrempel kwam, ongeveer 12 millimol per liter. Boven die concentratie gaan de nieren extra urine maken om van de suiker af te komen.”

“Wij toonden aan dat dit een ernstige misvatting was. We zorgden door extra insuline te geven dat patiënten na een zware operatie niet méér suiker in hun bloed hadden dan je bij gezonde mensen vindt, namelijk tussen de 4.4 en 6.1 millimol per liter. Van die patiënten gingen er veel minder dood dan van de controlegroep: 4.6 in plaats van 8 procent. Bovendien kwamen infecties, nierproblemen en zenuwschade minder voor, hoefden we minder bloedtransfusies te geven én waren deze patiënten veel sneller genoeg hersteld om naar een gewoon ziekenhuisbed te verhuizen.”

Tot 2002 zijn er in ziekenhuizen overal in de wereld dus vele duizenden IC-patiënten meer overleden dan nodig was geweest? Van den Berghe: “Ja, daar komt het wel op neer. Maar niemand wist dat het zo eenvoudig was om de sterfte omlaag te brengen.”

Het onderzoek werd destijds uiteraard zo snel mogelijk gepubliceerd, in het New England Journal of Medicine. “Bij ons artikel verscheen een commentaar van collega Timothy Edwards,” vertelt de Leuvense hoogleraar, “waarin hij schreef dat onze conclusies alleen golden voor chirurgiepatiënten. Voor andere IC-patiënten was nog niet bewezen dat intensieve behandeling met insuline heilzaam was. Wetenschappelijk gezien had hij gelijk, maar vergeet niet dat de bestaande praktijk ook allerminst op hard bewijs was gebaseerd!”

Eigenlijk vindt ze het een gemiste kans. Volgens Jozef Kesecioglu, hoofd van de intensive care van het Universitair Medisch Centrum in Utrecht, was het artikel van Van den Berghe een belangrijke stap vooruit. “Het zal weinigen in het vak zijn ontgaan. Hier in Utrecht waren we altijd al voorzichtig om de glucosewaarden (het bloedsuikergehalte – EV) niet zover te laten stijgen als ze in de controlegroep van dit onderzoek deden. En niet lang na deze publicatie hebben we de streefwaarden verder verlaagd, tot iets boven het niveau die Van den Berghe aanraadt. Bij een klein deel van de patiënten is dat nog niet goed mogelijk, omdat hun glucosewaarde snel omlaag kan schieten. En dat kan ook ernstige schade aanrichten.”

Hoe is het in andere ziekenhuizen? Kesecioglu: “Iedereen kent dit onderzoek, maar dat wil niet zeggen dat overal meteen de werkwijze is aangepast. Tegenstanders wijzen erop dat dit maar één onderzoek was, in één ziekenhuis, bij één type patiënt, waarbij de controlegroep wel erg hoge glucosewaarden had. Ik denk wel dat ze meer overtuigd zullen zijn nu de groep van Van den Berghe in het Journal of Clinical Investigation helder uitlegt waaróm glucose zo schadelijk is en via welke mechanismen insuline de patiënt beschermt.”

Dat verhaal staat bol van de signaalmoleculen van allerlei pluimage, die elkaars effecten op verschillende manieren beïnvloeden. De voornaamste conclusies zijn desondanks niet zo ingewikkeld, zegt Van den Berghe.

“Een hoge concentratie glucose in het bloed lijkt vooral zo gevaarlijk te zijn vanwege het effect op het endotheel, de binnenbekleding van de bloedvaatjes. Als dat niet goed functioneert, stroomt er niet genoeg bloed naar de organen, zodat die te weinig zuurstof krijgen. Veel IC-patiënten gaan daaraan dood. Insuline beschermt het endotheel door de glucoseconcentratie te verlagen en ook nog door de aanmaak van stikstofmonoxide in ontstekingscellen te remmen. Stikstofmonoxide heeft in hoge concentratie allerlei schadelijke effecten. Ja, het is nog best ingewikkeld, maar toch een stuk minder complex dan we altijd dachten.”

Naast dit onderzoek heeft de Leuvense hoogleraar een tweede studie uitgevoerd, waaruit blijkt dat de sterfte inderdaad bij álle IC-patiënten sterk kan worden teruggedrongen met een streng insulineregime. Dat wordt binnenkort in een medisch tijdschrift gepubliceerd. Dat moet de laatste sceptici overtuigen.

Zijn er ook nog andere onderzoekers met dit onderwerp bezig? “Jawel, ik weet dat er een groot vergelijkend onderzoek wordt opgezet in Canada, Nieuw-Zeeland en Australië, en ik geloof ook in Franssprekende landen.” Die onderzoeken hebben natuurlijk ook een controlegroep, waarin de sterfte naar verwachting fors hoger zal uitvallen. Onnodige sterfgevallen? Van den Berghe: “Ja, ik vind eigenlijk van wel.”

Lies Langouche, Ilse Vanhorebeek, Drik Vlasselaers, Sarah Vander Perre, Pieter J. Wouters, Kristin Skogstrand, Troels K. Hansen en Greet van den Berghe: “Intensive insulin therapy protects the endothelium of critically ill patients”, Journal of Clinical Investigation, augustus 2005

Greet van den Berghe e.a.: “Intensive insulin therapy in critically ill patients”, New England Journal of Medicine, 8 november 2001