Nieuwsbrief

Blijf wekelijks op de hoogte van het beste uit De Kennis van Nu en het laatste nieuws!

MELD JE AAN
schildklier

Een toename van bodyscans leidt volgens critici tot overdiagnostiek. Zoals rondom schildklierkanker. Een knobbel op je schildklier betekent nog geen kanker, en als het wel kanker is, betekent dit nog niet dat het kwaad kan.

Minister Schippers van Volksgezondheid wil preventieve full bodyscans gaan toelaten in ons land. Met zo’n scan kunnen de tekenen van een potentiële ziekte worden opgespoord, bijvoorbeeld verdachte bultjes in je lijf. Nuttig, toch? Dat lijkt misschien zo, maar veel artsen hebben hun twijfels bij dergelijke scans. De belangrijkste reden: het leidt tot overdiagnostiek. Waarbij mensen bang worden gemaakt om iets dat later vaak onschuldig blijkt, en geld wordt verspild aan onderzoeken of behandelingen die onnodig en soms zelfs schadelijk zijn.

Een duidelijk voorbeeld van de nadelen van zulke overdiagnostiek is deze week te vinden in het blad BMJ. Het artikel gaat over schildklierkanker in de Verenigde Staten. Tussen 1973 en 2009 is het aantal mensen bij wie de ziekte wordt vastgesteld daar verdrievoudigd, naar 11,6 gevallen per 100.000 inwoners. Maar dat komt niet doordat de ziekte opeens vaker voorkomt. Wat er wel aan de hand is, schrijven Victor Montori en twee collega’s, is dat artsen vaker preventieve scans uitvoeren en veel beter zijn geworden in het opsporen van knobbeltjes op de schildklier. Met moderne echotechnieken is het zelfs mogelijk om knobbeltjes van slechts 2 millimeter groot in beeld te brengen.

Zijn zulke knobbeltjes gevaarlijk? Vaak niet. Het gros blijkt na het afnemen van wat weefsel een onschuldig bultje te zijn, bijvoorbeeld een cyste. En zelfs in de gevallen waarbij het wel om kanker gaat, hoeft dat nog niet zo veel te betekenen. Echt kwaadaardige schildklierkanker is zeldzaam. De aangetroffen bultjes zullen in veel gevallen nooit groter worden of uitzaaien. Mensen met zulke bultjes zullen er dus ook nooit klachten van krijgen. Vooral mensen bij wie geen schildklierkanker voorkomt in de familie en die nooit zijn blootgesteld aan hoge doses straling lopen weinig risico.

Montori en zijn collega’s volgden 1395 van dit type laag-risico patiënten, die na de diagnose mochten kiezen of ze de knobbels wilden behandelen of alleen wilden laten controleren of ze niet groter werden. Driekwart van de mensen koos voor behandeling. Hun schildklier werd operatief verwijderd, of ze kregen radioactief jodium toegediend. Aan beide behandelingen zitten risico’s vast. Bij de operatie bestaat bijvoorbeeld de kans dat je stembanden beschadigd worden. Bovendien moeten mensen bij wie de schildklier verwijderd is, de rest van hun leven medicijnen slikken die de werking van hun schildklier overnemen. Met allerlei mogelijke bijwerkingen. De bijwerkingen van de behandeling met radioactief jodium zijn ook niet mals. Bij een derde van de patiënten leidt dit tot een veranderde smaak of ontsteking van de speekselklieren, en bij een vijfde tot verminderde vruchtbaarheid.

Hoe verging het de groep van 340 mensen die besloot om alleen regelmatig te laten controleren of de knobbeltjes niet gegroeid waren? Bij slechts 31 van hen groeiden de knobbeltjes iets tijdens de controleperiode. Achttien mensen besloten daarna alsnog een operatie te ondergaan. De rest wachtte af; bij dertien mensen bleek het groeisel later vanzelf weer te krimpen. Het gros van de mensen kreeg nooit klachten van de knobbels. En, ook niet onbelangrijk: helemaal niemand in deze groep stierf doordat ze de knobbels aanvankelijk volledig met rust lieten. Een eerder uitgevoerd onderzoek, onder maar liefst 36.000 mensen met knobbels op de schildklier, liet dezelfde uitkomsten zien.

Eigenlijk waren de mensen uit de groep die ervoor koos de knobbels meteen te laten verwijderen dus slechter af. Zij ondergingen een ingrijpende behandeling, terwijl het weinig kwaad had gekund om te wachten of de knobbels überhaupt ooit verder zouden groeien. Montori en zijn collega’s pleiten er daarom voor deze vorm van overbehandeling tegen te gaan. Door scherpere protocollen voor artsen hoe te handelen bij knobbels op schildklieren. En door patiënten anders voor te lichten. Het zou volgens hen al veel schelen om dergelijke laag-risico knobbels geen ‘kanker’ meer te noemen. Kanker is nou eenmaal een zeer beladen term, en het is niet meer dan logisch dat mensen die deze diagnose krijgen schrikken en graag behandeld willen worden. Zelfs als dat feitelijk niet de beste optie is.

In het blad JAMA staat, ook deze week, een artikel dat toevalligerwijs mooi aansluit bij dat in BMJ. Dit artikel gaat erover in welke gevallen het überhaupt nodig is om knobbels op iemands schildklieren aan nader onderzoek te onderwerpen. Volgens de auteurs, opnieuw allemaal Amerikanen, heeft maar liefst 50 procent van de volwassen wel een of meer knobbels op de schildklieren. Het team was benieuwd of je misschien op de beelden van de echo al kunt zien welke knobbels onschuldig zijn, en bij welke het handig is om ter controle een beetje weefsel (oftewel een biopt) af te nemen.

De ruim 8800 patiënten die betrokken waren bij het onderzoek ondergingen allemaal zo’n biopt. Volgens de huidige richtlijn in de VS moet dit gebeuren bij elke knobbel die groter is dan vijf millimeter. Maar bij slechts 105 van de onderzochte patiënten, oftewel grofweg 1 procent, bleek de knobbel op hun schildklier te bestaan uit kankercellen. De onderzoekers zagen dat in al deze gevallen de knobbels op de scans voldeden aan ten minste twee van de volgende drie kernmerken: ze waren groter dan twee centimeter, er waren kleine kalkophopinkjes in te zien, of ze bestonden volledig uit vast weefsels in plaats van een met vloeistof gevuld bultje.

Als artsen op deze kenmerken zouden letten, betoogt het team onder leiding van John Kornak, maakt dat negentig procent van de biopties überhaupt onnodig. Strengere regels zouden dus een hoop angst bij patiënten en overbodig verder onderzoek kunnen besparen.